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会員限定経済学から見る病院薬剤師業務

第8回 医療経済評価の有効性と病院薬剤師の役割に関する今後の展望

経済学から見る病院薬剤師業務第8回は、大阪大学教授の田倉智之先生にご登場いただきました。医療経済学をご専門とされ、厚生労働省の保険医療専門審査員や複数の臨床系学会の保険委員会委員などを歴任されているお立場から、「医療経済評価の有効性と病院薬剤師の役割に関する今後の展望」というテーマでお話しいただきました。

Interview

病院薬剤師が医療経済的な視点を取り入れることの意義・有用性

Q.医療経済評価とはどのようなものでしょうか。また、病院薬剤師がそのような視点を取り入れることについて、先生はどのようにお考えでしょうか。

田倉先生:経済学というと、「難しそう」というイメージを思い浮かべて敬遠しがちな方もいらっしゃるかと思いますが、経済学の基本は「価値の交換」です。わかりやすく例えると、漁村で魚を獲っている人と、山間部で野菜を作っている人が、物々交換をする、すなわち、対価を差し出すことで自分の持っていないものを得るということです。このような「価値の交換」という視点から薬剤師の業務を考えるとき、価値を交換するためにはまず、自分たち薬剤師が差し出せる価値がどのようなものかを説明できることが大切だと思います。
 「価値の交換」において、薬剤師として差し出せる価値を考えたとき、もちろん、調剤などの行為も含まれると思いますが、最も重要で根本的なものは「患者さんの疾病負担を軽くすること」、「患者さんのつらさや悩みを解決すること」ではないでしょうか。患者さんにとってのそのような価値を、高い専門性をもって提供できるということについて、薬剤師自身がもっと社会にアピールしていく必要があると思います。そうすることで、薬剤師の医療経済的な価値や貢献度も高まると考えています。
 薬剤師も含めて、医療関係者が医療経済学についての知識を習得することには大きな意義があります。ですが、知識を習得する以前に大切なのは、自分たちの行為にどのような社会的価値や意義があるのかを考えること、意識することであって、医療経済学の知識にこだわりすぎる必要はないと思います。薬剤師のもつ価値を示すためのツールのひとつとして考えるとよいのではないでしょうか。

医療経済評価研究の現状と他職種における取り組みの紹介

Q.日本の医療経済評価研究の現状と課題についてお教えください。

田倉先生:わが国では、医療経済評価のガイドラインが少ないのが事実ですが、まったくないわけではなく、過去に構築されてきたガイドラインを日本では十分に活用していない面もあります。実際、臨床系学会では、古くから各種ガイドラインに費用対効果に関する記載が含まれています1)2)。たとえば、安定冠動脈疾患における待機的PCIのガイドラインには、PCIにかかるコストやその効率に関する解析について記述した章があります*1。また、近年では、腎臓病における透析治療や整形外科における疼痛コントロールの領域などでも、ガイドラインに医療経済評価の視点を取り入れる動きがあります。

医療経済評価の視点が取り入れられた治療ガイドライン*1

安定冠動脈疾患における待機的PCIのガイドライン(2011年改訂版)
藤原 久義(班長)(2011).
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2010年度合同研究班報告).

http://www.j-circ.or.jp/guideline/(日本循環器学会 循環器病ガイドシリーズ)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_fujiwara_h.pdf(ガイドラインオリジナル版PDF)

 日本循環器学会、日本心臓病学会、日本冠疾患学会、日本心血管インターベンション治療学会、日本心臓血管外科学会、日本胸部外科学会、日本冠動脈外科学会、日本糖尿病学会から選出された内科医・外科医・糖尿病専門医のメンバーで構成される「冠動脈血行再建協議会」で共同討議し、作成された治療ガイドライン。PCI(Percutaneous Coronary Intervention)は、血管インターベンションの分野において、中核となる手技である。
 その最後の章において、「我が国のPCIのコスト─効率に関する解析」として、高齢者医療の財政負担が社会的問題となっていることが取り上げられており、高齢者医療の効率性を評価する必要性について触れられている。その評価においては、費用-効果に関する効率だけでなく、患者の安全性やQOL等の費用-効用に関する効率も考慮して検討することが必要と述べられている。

 ただし、課題として、国内での医療経済的な価値評価の臨床研究が少ないことが挙げられます。その理由としては、これまでは、GDPの伸長などによって、医療技術のイノベーションや医療の第一線における問題点などに適切に対処できる余力が保険医療の財源にあったために、経済性を論じる必要性がなかったという外部環境があげられます。しかし、医療財源が逼迫している近年では、医療にまつわる課題の中で医療資源の規模や配分の問題が占める割合は年々高まっていると推察されます。そのため、限られた医療資源の適正使用または技術イノベーションの評価のために、医療経済評価は不可欠なツールとして認識されつつあります。

1) Takura, T.(2014)Guidelines for rehabilitation in patients with cardiovascular disease (JCS 2012): The future of cardiac rehabilitation from the health economics viewpoint (X. Future Prospects of Exercise Therapy). 2011 Joint Working Groups Report. Circulation Journal, Vol.78, pp.2081-2083.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25047729

2) Anderson, J. L.(2014)ACC/AHA Statement on cost/value methodology in clinical practice guidelines and performance measures: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on performance measures and task force on practice guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2014; 63: 2304-2322.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24681044

Q.医療経済評価における重要な指標には、どのようなものがあるのでしょうか?

田倉先生:費用対効果などの医療経済評価をする際、効果の指標は疾患や介入方法によって適切なものを選ぶ必要があります。最近の医療経済評価研究では、効果の軸として効用(Utility;受益者の欲求や満足)*注1を応用した指標が用いられることが多くなっています。そのひとつに、生存期間(量的利益)と生活の質(質的利益)の両方を同時に評価できる質調整生存年(QALY: Quality Adjusted Life Years)があります。
 QALYを利用した費用対効果の計算は、「費用/質調整生存率」が単位になり、値が小さいほど診療パフォーマンスが高いことになります。ただし、QALYは、生活習慣病などの慢性疾患では十分な評価ができないことがあり、その場合は重症度や合併症の発生率など、疾患特異的なパラメーターなども含めて総合的に判断することが求められます。

 このような概念を背景に、増加費用と増分効用の比較を行う増分費用効果比(ICER:Incremental Cost Effectiveness Ratio)があります。ICERは「増加費用/増分効果」で表現され、医療技術同士の比較で費用が増えてもそれ以上に効用が延びるのであれば、費用対効果がよくなるという考え方になり、技術イノベーションなどの評価において活用が期待されています。

*注1 消費理論などにおいて利用される人の欲求や満足、期待などの水準(レベル)を説明する経済用語である。

Q.先生がこれまでに行われた、医師や看護師による医療経済評価の導入について教えていただけますか?

田倉先生:数多くの取り組みがありますが、一例として、腎領域における医師の取り組みをご紹介します。腎不全の透析治療には多くの医療費がかかることから、社会的なテーマとして考えられてきました。そのため、透析治療の必要性や価値を社会に対して明示することや、費用対効果に優れた治療法を検討することが重要と考えられ、そのための方法として医療経済評価を導入するようになりました*2

透析治療の医療経済評価に関する報告*2

透析医療の社会経済的な価値の見える化
田倉 智之(2014).
全人力・科学力・透析力・for the people 透析医学.Pp. 286-290.

https://www.iyaku-j.com/index.php?main_page=product_info&cPath=3&products_id=28216

 透析医療の社会経済性について、国際比較や、透析療法の価値評価についての報告例を通じて、論じている報告。
 世界19カ国における血液透析患者を調査対象とした研究であるDOPPS試験(Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study)によると、わが国の末期腎疾患症例の平均医療費は年間約US$ 39,000/年・患者(購買力平価で補正)となっており、世界的にみて平準なレベルにあると考えられる。一方、国民一人あたりの平均医療費に対比させると、わが国の透析療法を含む慢性腎不全の治療費は、医療費全体の負担水準に比べて若干高い傾向にある。つまり、国民1人当たりの医療費に対する腎不全患者1人の治療費の比は、国際的に上位で、国民負担に対して相対的に医療費を多く透析療法にかけており、医療財源の適正規模と併せて資源配分のバランスが問われることになる。
 以上のような経済的な実態を適切に咀嚼するには、それによって得られる効果、特に社会的な成果について論じることが重要になる。また、社会的な影響の大きい透析領域の発展には、「社会経済的な価値の見える化」を行い、関係者と共有を図ることが不可欠である。

 その他にも、疾患予防や、慢性腰痛などの疼痛コントロールの領域では、社会的に重要視されていることもあり、医療の提供が実際にどのくらいの経済効果をもたらすのか、エビデンスとともに社会に示したいという動きが高まっています3)。また、心血管インターベンション分野においても、中核となる手技の医療経済的な価値の定量化や診療プロセス(診療ストラテジー)の全体最適化が論じられるようになっています4)。このように、まずは医療技術の「価値評価」を目的として取り組み始めるというのが大切なことです。

3)疼痛コントロールに関する医療経済評価の取り組みの一つである「慢性腰痛症に対する薬物療法の臨床経済研究」(責任研究者:松山幸弘 試験問い合わせ窓口:田倉智之)
https://upload.umin.ac.jp/cgi-open-bin/ctr/ctr.cgi?function=brows&action=brows&recptno=R000019345&type=summary&language=J (UMIN CTR臨床試験登録情報)

4)田倉智之(2013).3.医療経済.平山治雄(監修)CVIT専門医試験準拠:インターベンション必携.日本心血管インターベンション治療学会.pp.215-219.

 看護師については、患者に最良の看護を提供するために、まずは自分たちが健全に働くことができる環境を整えることが重要ではないかという考えに基づき、「看護分野の労働衛生に関わる研究会」が立ち上げられ、私も世話人として関わっております。その研究会では、職務による看護師の腰痛やうつ、薬剤曝露、勤務体制などの労働環境に関する問題まで、幅広い議論を行っています。そのような問題を解決し、看護職が十分にその能力を発揮するためには、施設基準や診療報酬などの関連制度が適切に機能し、かつ円滑に連携することが求められています。そういった環境整備のためのエビデンス構築を行なうべく、看護師介入による費用対効果などの医療経済的観点からの検討も行っています。
 また、近年、特定看護師に関わる議論が盛んになり、日本でもNP(Nurse Practitioner)*注2関連の議論が行われるようになっています5)。その議論においても、医療資源の有効活用を目的とする「生産効率」が論点の一つとなっており、NPを普及するとわが国の医療は効率(経済)的になるのか、といった医療経済的な観点からの検討も行われているようです。また、NPとは趣の異なる特定看護師の議論でも、負担の分散や効率の向上が導入の背景の一つとして挙げられます。
 医療経済評価を行う際に重要なのは、単に費用が少ない方法を効率的と考えるのではなく、投入する費用に対する効果を考える、費用対効果の概念です。ですから、医療経済評価は、医療技術を経済的な観点から適切に価値評価するためのツールのひとつとして、適切に位置づけられることが肝要だと考えています。

*注2 NP(Nurse Practitioner):米国などで導入されている制度で、「診療看護師」などと訳される。通常の看護業務に加え、診察や診断、薬剤の処方などの役割も担う高度実践看護師のことである。米国では近年、「プライマリーケアと急性期医療を担う専門職」として定義されている。

5)田倉智之(2010).日本の医療文化と「Nurse Practitioner」-1.NP導入に関する3つの論点-.Japan Medicine連載寄稿.
http://www.jihsr.com/member/pdf/takura/number01_1/i_nurce_practitioner-1.pdf

病院薬剤師に今後求められる医療経済学的な取り組み

Q.病院薬剤師が今後より一層その職業的価値を発揮し、貢献をしていくためには、どのような取り組みが必要とお考えでしょうか。

田倉先生:医師や看護師とは異なる薬剤師独自の目線から、その職業的価値を医療経済学的な視点から評価する取り組みを検討する必要があると考えます。医療の受け手である患者さんが医療を評価する際、職種ごとの貢献度を区別するわけではなく、トータルのサービスとして認識し、チーム医療全体についての評価をされると思います。その患者さん側の評価の対象には薬剤師も含まれていますので、そこでの職業的価値を具体的に示すことができるとよいと思います。医師や看護師がそれぞれの職業的価値を具体的なエビデンスとして示すことに取り組み、患者さん、ひいては社会にアピールしている今、薬剤師も同様に、自らの職業的価値のアピールのために積極的に行動を起こすことが求められています。
 先ほど紹介した医師や看護師による取り組みの中には、薬剤師の価値を活かし、貢献できる部分が多くあると考えています。例えば、腎不全治療の研究会では、疾病予防、移植に伴う免疫抑制剤などの使用薬剤に関する問題、看護師の研究会では、抗がん剤をはじめとする薬剤の曝露の問題などがあります。まずは、医師や看護師のこれらの取り組みに参画し、薬剤師ならではの視点で臨床試験やデータの解析、評価などに関わることから始めてみるのもよいかもしれません。
 日本では、国民皆保険の概念に基づく公的医療が当たり前ですが、少子高齢化が進み、社会保障費が逼迫した現状をふまえると、将来的に、医療サービスを受けるための自己負担が増える可能性は否定できません。患者さんが支払う対価に見合う付加価値の高いサービスをどのように提供するか、そのために薬剤師業務にどう取り組むかという、将来を見据えた視点をもつことが、薬剤師の社会的価値を高めることにつながっていくと考えます。医療費節約のためのコスト抑制方法だけでなく、患者さんに満足していただけるように、付加価値を高めていく方法や医療機関の増収につながる取り組みを検討することも病院経営の点からは重要であり、それらも医療経済評価研究の重要なテーマの一つです。
 これまでは、臨床研究というと医師の視点に基づく評価が主に行われてきましたが、近年では、患者さんや社会からの視点が重要視されるようになってきました。すなわち、エビデンスを示す際の軸が変わってきているといえます。これは、薬剤の使用に関して患者さんに近い立場で専門性をもってサポートできる薬剤師にとって、自分たちの職業的価値を示すチャンスが到来しているといえます。
 さらに近年、医師の専門医認定試験だけでなく、薬剤師国家試験にも、医療経済の課題が出題される時代が到来しており、薬剤師への期待、それも医療経済の観点からの薬剤師の職能に対する社会的な期待が高まっています。このような時代背景や社会情勢を考慮した薬剤師教育やキャリアアップの検討も、今後必要になっていくでしょう。

医療経済評価に関する関連研究

植込型補助人工心臓がもたらす経済効果

Socioeconomics of implantable ventricular assist device.
田倉 智之・許 俊鋭・澤 芳樹(2012).
人工臓器,41,93-98.

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsao/41/1/41_93/_article/references/-char/ja/
http://www.jsao.org/image/custom/pdf/41_1PDF/41_93.pdf (本文PDF)

 植込型補助人工心臓の臨床経済的な価値評価の考え方を整理した報告。国内外における便益の研究や植込型補助人工心臓の費用対効果分析の報告を紹介しながら、我が国における植込型補助人工心臓の社会経済性(socioeconomics)の推計を試みている。
 社会経済的な価値の推計を行うと、植込型補助人工心臓は、従来の療法に比べ医療経済的なパフォーマンスの高いことが推察される。わが国における医療システムの再構築などを円滑に進めるためにも、今後はこのような臨床経済のエビデンスを蓄積し、合意形成や意見醸成を促していくことも必要と考えられる。つまり、重症心不全の診療システムの全体最適化を念頭に臨床と経済のバランスを論じることは、医療のより一層の発展の一助になると推察される。

肝臓移植の医療経済学評価に関する文献的考察-わが国における肝臓移植の社会的容認に向けて-

A review of health economic assessment for liver transplantation-Toward social acceptance of liver transplantation in Japan-.
石田晃造・今井博久・小笠原克彦・玉城英彦 (2004).

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jph/51/4/51_233/_article/-char/ja/
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jph/51/4/51_233/_pdf (本文PDF)

日本公衆衛生雑誌,51,233-239.

 肝臓移植(LT; Liver Transplantation)の医療経済評価について、欧米諸国の文献を概説し、わが国の今後の展望について考察を行った論文。多くの医療技術に対する評価がすでに行われている欧米諸国では、LTは終末期肝臓疾患(ESLD; End-Stage Liver Disease)患者の唯一の治療法として確立されている。一方、わが国においてもLTは、ESLD患者の治療法として実施されているものの、医療経済評価は行われていない。そのため、LTの社会的な容認が進んでいない一因となっていると考えられる。文献レビューの結果、わが国のLTの医療経済評価に関する報告では、観察期間の延長によって、LTは費用効果・効用に優れた医療技術であることが推察された。今後、わが国においてもLTの医療経済評価がさらに行われ、社会的に容認される医療技術の1つとなることが期待される。

臨床薬剤業務に関する医療経済評価

Economic evaluation of clinical pharmacy services: 2006-2010.
Touchette DR, et al. (2014).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24644086
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/phar.1414/epdf (本文PDF)

Pharmacotherapy, 34: 771-793.

 2006年から2010年の間に発刊された臨床薬剤師業務に関する研究論文を対象にそれらの経済的評価の質を検討したシステマティックレビュー論文。初期の検討対象となった全3587論文のうち算入要件を満たした25論文がシステマティックレビューの対象となった。
 25本中最終的な利益コスト率(Benefit-cost Ratio: BCR)を明示していたのは8本に過ぎず(うち5本はICERの報告)、残りは不十分なデータしか含まれていなかった。報告されたBCRは1.05:1から最大で25.95:1の範囲にわたり、ICERは1Qaly獲得のために€10,000から€54,454などのケースが示された。
 筆者らは2001年から2005年に発刊された論文よりも2006年から2010年の間の論文のほうが経済的評価を行う論文が少なくなっていると指摘し、今後の研究の方向性として臨床アウトカムを改善しうる個別の臨床薬剤業務に対する経済的評価研究の重要性を述べた。

Last Update:2015年7月