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オンライン資格確認が令和3年10月20日から本格運用へ
被保険者のデータの修正が終了するなど、準備が整う 2021.11.01健康・医療

厚生労働省(厚労省)は令和3年9月22日に開催した社会保障審議会医療保険部会で、マイナンバーカードを使ったオンライン資格確認等システムの本格運用を同年10月20日から開始する、と報告した。併せて、同年10月中に、政府が運営するオンラインサービスであるマイナポータルで、薬剤情報、特定健診等情報の閲覧ができるようになる。また、医療機関・薬局でも、マイナンバーカードをオンライン資格確認等システムで使用する患者が同意した場合は、特定健診等情報、薬剤情報の閲覧ができるようになるので、より多くの情報に基づく医療提供が可能になる。

ポイント

  • 保険の資格過誤に伴うレセプトの返戻が減るなど、さまざまなメリットが
  • マイナンバーカードを使用することで、薬剤情報、特定健診等情報もマイナポータルで閲覧できるようになる
  • 薬剤情報、特定健診等情報は、患者の同意のもと、医療機関・薬局でも閲覧が可能に

全施設の1.5%がプレ運用を行っている

オンライン資格確認等システムを導入している医療機関・薬局(以下、医療機関等)では、患者がマイナンバーカードを保険証として利用できる。それにより患者の保険資格がオンラインですぐに確認できるようになるので、保険の資格過誤に伴うレセプトの差し戻し(返戻)が減り、請求業務の負担軽減になる。また、医療機関等に設置されている顔認証付きカードリーダーを使って患者自らが受診の手続きをすると、同患者の保険情報が医療機関等のシステムに自動的に取り込まれるので、窓口業務の負担軽減にもつながる。これらは医療機関等の主要なメリットとなる。

本来であれば、オンライン資格確認等システムの本格運用は令和3年3月末には始まっていたはずである。しかし、そのプレ運用において、保険者が登録した被保険者の保険情報の一部に誤りがあった。また、世界的に半導体が不足し、パソコンの供給が遅れ気味であるほか、顔認証付きカードリーダーも不足していたこと、さらにはシステムベンダーの技術的な能力からオンライン資格確認等システムの導入に十分に対応できないという問題もあった。こうした事情があって、厚労省では同年3月、同システムの本格運用を半年ほど遅らせる、と判断した。

その後、それらの課題のうち、被保険者の保険情報の一部誤りについては、修正がなされた。顔認証付きカードリーダーについては令和3年9月12日現在、病院(8,243施設)の77.2%、医科診療所(89,271施設)の43.9%、歯科診療所(70,850施設)の48.4%、薬局(60,548施設)の80.8%が、申し込んでいる。また、3,502施設(全施設の1.5%)が、オンライン資格確認のプレ運用を始めている。そのような状況を踏まえて、厚労省では、令和3年10月20日からオンライン資格確認を本格運用することとした。

本格運用からは、保険証よりもシステム上の情報が原則正しいと判断

オンライン資格確認の本格運用が令和3年10月20日から始まるが、厚労省ではこの本格運用について「保険証とシステムとで情報が異なった場合に、システム上の情報が原則正しいと判断すること」と定義している。これは、オンライン資格確認等システムを導入し、マイナンバーカードに対応している医療機関等では保険証は不要で、マイナンバーカードだけで受診できる、ということを意味する。ただし、転職などにより保険者を異動した直後は新しい保険証によって判断されることもある。

併せて、オンライン資格確認の本格運用の開始後、令和3年10月中に、マイナポータルで、薬剤情報、特定健診等情報の閲覧ができるようになる。また、医療機関等では、マイナンバーカードを持っていてオンライン資格確認が可能な患者が合意した場合、その患者の薬剤情報、特定健診等情報が閲覧できるようになる。それにより、医療機関等では、より多くの情報に基づき患者に対応することができる。

その薬剤情報は電子レセプト(医科、歯科、調剤、DPC)に基づくもので、令和3年9月診療分の情報から抽出を始める。以後、3年間の薬剤情報が蓄積され、マイナポータルで閲覧ができる。その3年間が過ぎた情報については、個々の同意のもと、いわゆる民間PHR(パーソナル・ヘルス・レコード)に移すことも検討されている。

ただし、それはレセプトに基づくものであるため、1カ月程度のタイムラグが生じる。直近の薬剤情報を得ようとするのであれば、これまで同様に「お薬手帳」などを活用することになる。

マイナポータルで閲覧できる薬剤情報、患者が同意した場合に医療機関等で閲覧が可能となる薬剤情報は下表のとおりである。

オンライン資格確認等システム 本格運用開始以降
マイナポータルで閲覧が可能となる薬剤情報

  1. ①マイナポータルで閲覧可能な項目
  2. 医療機関等を受診し、医療機関等から毎月請求される医科・歯科・調剤・DPCレセプト(電子レセプト)から抽出した薬剤の情報。
  3. ○ 本人情報
  4. (氏名、性別、生年月日、年齢、保険者番号、被保険者証等記号・番号・枝番
  5. ○ 薬剤情報
  6. (調剤年月日、病院・薬局名、使用区分、医薬品名、用法、用量、調剤数量)
  7. ○ 削減可能額(※ジェネリック医薬品が存在する薬剤の場合)
  8. (自己負担相当額、削減可能額)
  9. ② 医療機関・薬局で同意した場合に閲覧可能な項目
  10. ○ 受診者情報
  11. (氏名、性別、生年月日、年齢、保険者番号、被保険者証等記号・番号・枝番
  12. ○ 薬剤情報
  13. (調剤年月日、処方医療機関識別、処方区分、使用区分、医薬品名、成分名、用法、用量、調剤数量)
(注)下線の項目は後期高齢者では存在しない。
  1. 資料:社会保障審議会医療保険部会(令和3年9月22日開催)資料を一部改変

マイナポータルで医療費通知情報の閲覧も可能に

薬剤情報とともに閲覧が可能となる特定健診等情報は、40~74歳を対象とした特定健診の結果の情報、75歳以上を対象とした後期高齢者健診の結果の情報で、5年分の情報の閲覧が可能となる。それらの健診は年に1回の頻度だが、実施主体である保険者はその情報を随時、登録できる。

実際にマイナポータルで特定健診等情報として閲覧可能な項目(受診者情報以外)は、①特定健診結果情報として、診察(既往歴等)、身体計測、血圧測定、血液検査(肝機能・血糖・脂質等)、尿検査、心電図検査、眼底検査の結果、②質問票情報(服薬・喫煙歴等)、③メタボリックシンドローム基準の該当判定、④特定保健指導の対象基準の該当判定――などである。ただし、後期高齢者健診においては、それらの項目の一部は実施されていない。

令和3年11月以降、マイナポータルにおいて医療費通知情報の閲覧が可能となるが、これについては仮に患者の同意があったとしても、医療機関や薬局では閲覧できない。医療費通知情報は、審査支払機関へ提出され、審査が行われたレセプトに基づくもので、3年分が保存される。実際に閲覧できるのは、医療費の総額、保険者負担額、公費負担額、窓口負担相当額、診療年月、診療区分、診療実日数、医療機関などのうち、被保険者・被扶養者が任意に指定した範囲となる。

その医療費通知情報は確定申告における医療費控除の情報として、そのまま転記ができるようになっている。医療費の領収証などを管理しなくてよくなるというメリットがある。

ネットワーク障害などイレギュラーなケースへの対応について厚労省が整理

オンライン資格確認が始まっても、院内のネットワークで障害が発生するなど、何らかのトラブルが起こることも予想される。それを踏まえて、厚労省は社会保障審議会医療保険部会(前出)において、①顔認証付きカードリーダーの故障、②転職等により保険者を異動した直後など、イレギュラーなケースへの対応を整理し、説明した。

例えば、顔認証付きカードリーダーの故障の場合は、コールセンターに連絡したうえで、システム障害や大規模災害時に使用することになっている資格確認機能を起動し、対応する。

また、転職などにより保険者を異動した直後は、異動先の保険者が資格情報を登録するまで、タイムラグが生じることになる。この場合、マイナンバーカードを使ったオンライン資格確認では「無効」との結果が表示されるので、患者が新しい保険証を持っている場合は、それに基づいて請求する。それを持っていない場合は、いったん、10割を請求する。

それらの対応の詳細について、厚労省では下表のように整理している。

イレギュラーなケースへの対応の整理

ケース 支払等に向けた手続き
医療機関等における個別のカードリーダーの故障等により、マイナンバーカードの読取ができない
  1. 〇 予備のカードリーダーを使うか、又は患者に被保険者証を出してもらい、資格情報を確認し、負担割合に応じて手続きをする。
  2. 〇 上記で対応できない場合(初診の患者の場合等):
  3. - コールセンターに連絡し、資格確認(システム障害・大規模災害時)機能を起動
    → 検索が可能となり、氏名(またはカナ氏名)、生年月日、性別、住所(部分指定可能)、保険者名により検索し、資格確認を行う。
転職等により保険者を異動した直後に医療機関で受診
  1. (マイナンバーカードで受診した場合)
  2. 〇 医療機関において資格確認を行うと、「無効」との結果が表示される。
  3. 〇 医療機関においては、新保険者発行の保険証を有していないかを確認し、有している場合には保険証情報に基づき自己負担分を請求する。有していない場合には、10割を請求する。後日、被保険者資格を医療機関で確認した上で自己負担割合に応じた額(7割分等)を患者に返す(これまでの紙保険証を発行するまでのタイムラグと同じ扱い。各保険者において、新規加入者に対して、データ登録までの必要期間を周知予定。)。
  4. (新たな保険証で受診した場合)
  5. 〇 医療機関等において資格確認を行うと、 「該当資格なし」との結果が表示される。この場合、医療機関等においては、提示された保険証情報に基づき請求を行う。
  1. 注:転職等により保険者を異動した直後は、異動先の保険者がデーターを登録するまでの間、タイムラグが生じる
  2. 資料:社会保障審議会医療保険部会(令和3年9月22日開催)資料を一部改変

なお、厚労省では今後、民間検索サイトとコラボレーションする形で、マイナンバーカードを保険証として使える施設を検索できるようにするなど、オンライン資格確認について積極的に広報活動をしていく。