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会員限定 リンパ腫の全身管理「発熱性好中球減少症の対応」

好中球減少患者の発熱
(発熱性好中球減少症 FN:febrile neutropenia)の対応

発熱性好中球減少症(FN)は「好中球数が 500/μL 未満、または 1,000/μL 未満で 48 時間以内に500/μL 未満に減少が予測される状態で、かつ腋窩温 37.5℃以上(口腔温 38℃以上)の発熱を生じた場合」と定義されます1)

FNと判断した場合の検査

FNの半分以上が感染症が原因であり、好中球数100/μL未満の患者さんの少なくとも1/5が菌血症を合併していると考えられています。FN患者さんに対する初期検査は、感染症を前提に行われます。
まず、感染巣がないか、問診と診察を行います。特に口腔、鼻腔、肛門部、末梢・中心静脈カテーテル刺入部など入念に観察します。そして血液検査、尿検査、胸部X線写真に加えて、血液培養と尿培養などの培養検査を行います。
血液培養は好気性ボトルと嫌気性ボトルの2種類の血液培養ボトルを使用して血液を採取し、これを1セットとして、2セット以上行います。なお、2セットは、違う部位から血液を採取します。
中心静脈カテーテルが留置されている場合には、1セットはカテーテルから、もう1セットは末梢から採取することが推奨されています1)

FNの治療

FNでは 5~10%の症例で敗血症性ショックに至るといわれています。
感染症の検査が終了したら、速やかに経験的な広域抗菌薬の投与を開始します。
経験的治療として、緑膿菌のカバーを考慮した抗菌薬が選択されます。

• セフェピム:グラム陰性棹菌(GNR:Gram Negative Rods)をカバー
• タゾバクタム・ピぺラシリン:GNR、嫌気性菌、一部の腸球菌をカバー
• カルバぺネム:ESBL産生菌を含むGNR、嫌気性菌をカバー

特定の感染症が疑われるときは、それに対応する薬剤を投与します(例:カテーテル関連血流感染症を疑う場合、血液培養結果判明までバンコマイシンを併用)。
原因がわからない場合、抗菌薬開始後に感染原因を検索します2)

抗菌薬開始後も発熱、もしくは発熱と抗中球減少が続く場合

• 全身状態が安定し、発熱のみ続く場合:発熱が続くことのみを理由に、抗菌薬を変更・追加してはいけません。適切な治療下にあっても解熱までに2~7日要するため、発熱が続く他の要因の有無を調べます1)

• 7~10日以上、発熱と好中球減少が続く場合:消化管に常在するカンジダ、環境中に存在するカビ(真菌)の一種、アスペルギルスによる感染を考慮し、検査結果が出る前でも経験的治療を検討します2)(→「β-D-グルカン、アスペルギルス抗原とは」を参照)。

参考文献

  • 1)神田善伸. 血液病レジデントマニュアル 第3版. 医学書院. 2019 : 78-84.
  • 2)神田善伸. むかしの頭で診ていませんか?血液診療をスッキリまとめました. 南江堂. 2017 : 155-161.

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